В сентябре 2011 г. был внесен ряд изменений в Правила обязательного медицинского страхования*. Изменения конкретизируют и дополняют ряд принятых в феврале 2011 г. положений закона.

Они касаются, во-первых, состава региональных комиссий, ответственных за принятие решений и формирование тарифа на услуги медицинских организаций. Согласно принятым изменениям, в состав региональных комиссий отныне могут входить представители медицинских организаций, причем не только государственной, но и частной форм собственности. Во-вторых, изменяются порядок и форма оплаты медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и ТФОМС: разделяется два этапа оплаты – авансирование и оплата за объемы предоставленных услуг, предусматриваются также премии страховым медицинским организациям и медицинским учреждением.

Этот приказ является не первым изменением (дополнением) в правилах ОМС. Так, начиная с марта 2011 г. в рамках новых правил ОМС каждый застрахованный россиянин имеет возможность сам выбирать как страховую компанию, так и поликлинику, где он будет постоянно наблюдаться и получать амбулаторное лечение. Любое лечебное учреждение, которое является участником государственной программы ОМС, в любом регионе России, согласно принятому закону, может быть доступно для застрахованного гражданина России вне зависимости от места его проживания и постоянной регистрации.

Наряду с новыми правилами был введен и новый полис ОМС единого образца для всех субъектов РФ.

Принятые в рамках предыдущей редакции изменения условно можно назвать «шагом навстречу потребителю медицинских услуг», поскольку эти изменения направлены на увеличение свободы выбора потребителя. Однако чтобы эта свобода выбора на деле существовала и не была ограничена априори установленным списком государственных (муниципальных) медицинских организаций, требуется ряд преобразований в системе финансирования и принятия решений. Именно эти изменения и были внесены в сентябрьскую редакцию, которую можно охарактеризовать как «шаг навстречу медицинским организациям и профсоюзам».

В результате внесенных в систему функционирования ОМС в сентябре изменений  можно ожидать следующих основных преимуществ и возможных рисков.

Преимущества
Системное преимущество – оптимизация финансовых потоков в здравоохранении, снижение необоснованных затрат
Принятые изменения в перспективе могут сыграть положительную роль в механизме финансирования здравоохранения в целом – более сбалансированный состав комиссий, участие в них как представителей органов исполнительной власти, страховых организаций, представителей первичного амбулаторного звена в идеале позволит обеспечить более взвешенное финансирование, удовлетворяющее принципу «деньги следуют за пациентом». Тем самым, в перспективе можно ожидать перераспределение финансовых ресурсов в сторону медицинских учреждений, оказывающих услуги в надлежащем объеме и лучшего качества. В некоторых субъектах данная тенденция уже проявилась и показала свои результаты (например, модель здравоохранения Перми). Она будет также способствовать преодолению барьеров для входа частных медицинских организаций на рынок ОМС.

Преимущество для частных организаций – рост прозрачности принятия решений и снижение барьеров входа на рынок
До октября 2011 г. существовал ряд объективных барьеров, препятствующих входу на рынок ОМС частным медицинским организациям. В первую очередь, для частных клиник были невыгодны тарифы, разработанные по медико-экономическим стандартам, которые устанавливались исходя из «сложившейся клинической практики» в государственных учреждениях. Частные клиники также изъявляли желание принимать участие на равных правах в обсуждении и определении тарифов на услуги в рамках ОМС. Однако состав тарифных комиссий не предполагал участия в них частных клиник.

При этом право на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по программам ОМС имели только государственные лечебно-профилактические учреждения, что также ограничивало участие в ОМС частных клиник.

Возможность участия частных медицинских организаций в региональных комиссиях ОМС, в том числе в формировании тарифа на услуги, может существенно изменить их положение и в перспективе способствовать их большей представленности на рынке ОМС.

В приказе также содержится детализированный перечень статей расходов в медицинских организациях, оплачиваемых в системе ОМС по согласованному тарифу. Теперь в него входят расходы, например, на ресурсное обеспечение,  необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий,  необходимость и  территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи. Это также может повысить привлекательность вхождения на рынок для частных медицинских организаций.

Ограничения
Первичное звено - рост транзакционных издержек
Оптимизация принятия решений и более сложная процедура оплаты медицинской помощи, предусматривающая возможность премирования, может привести к усложнению принятия решений и росту временных издержек и бремени документооборота на представителей первичного амбулаторно-поликлинического звена и страховых компаний. Двухэтапная процедура финансирования с учетом расширенного списка статей расходов, с одной стороны, делает ее более прозрачной и рациональной, с другой – создает основу для роста необоснованных временных затрат медицинского персонала на «бумажную работу», а также роста временных издержек на согласование решений в рамках комиссий.

А.В. Рамонов – научный сотрудник лаборатории бюджетного федерализма


*Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 9 сентября 2011 г. № 1036н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"».